Profession Santé: Avons-nous perdu de vue la valeur de la médecine de famille sous une pluie de mépris?

Par Maxine Dumas Pilon, présidente du CQMF le 4 février 2016
Le mot du Collège québécois des médecins de famille

Beaucoup de choses ont été dites au sujet de la médecine de famille au cours de la dernière année. La valeur de notre spécialité a été ensevelie sous des propos acerbes dénonçant des intérêts corporatistes et la paresse des médecins. Léon Zitrone disait: «Qu’on parle de moi en bien ou en mal, peu importe. L’essentiel, c’est qu’on parle de moi!» Monsieur Zitrone n’avait probablement pas grand­chose à perdre lorsqu’il a tenu un tel propos. Il en est tout autrement pour notre système de santé et ultimement, notre société, si nous ne nous arrêtons pas un instant afin de bien saisir les enjeux qui entourent cette spécialité.

La littérature scientifique commence à fournir nombre d’articles fascinants qui dévoilent des aspects plus ou moins intuitifs. Voici quelques­uns de ces articles examinés du point de vue du Centre de médecine de famille (CMF), vision phare du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) sur l’organisation de la pratique en première ligne.

La vision du CMF repose sur dix piliers que voici:

1. Des soins centrés sur le patient
2. Un médecin de famille personnel
3. Des soins dispensés par une équipe
4. L’accès en temps opportun
5. Des soins complets et globaux
6. La continuité des soins
7. Les dossiers médicaux électroniques
8. L’éducation, la formation et la recherche
9. L’évaluation et l’amélioration continue de la qualité
10. Le soutien du système

Dans cet article, nous nous attarderons au deuxième et au sixième piliers.

Un médecin de famille pour chaque citoyen. Et pourquoi?

Le deuxième pilier souligne l’importance d’avoir son propre médecin de famille. Serions­nous en présence de propagande corporatiste? Le CMFC semble s’être plutôt inspiré d’une abondante littérature scientifique à ce sujet. Plusieurs articles démontrent clairement que les systèmes qui investissent davantage dans les soins de première ligne obtiennent de meilleurs résultats de santé pour leur population, et ce, à plus faible coût.

Barbara Starfield a documenté le phénomène dans plusieurs publications1,2. Plus récemment, Nielsen et collab., dans leur rapport, indiquent que les modèles tels le CMF sont généralement associés à une réduction des coûts globaux, une meilleure utilisation des soins de santé, une amélioration de l’accès et une plus grande satisfaction des patients et des cliniciens3.

Kurt C. Stange, quant à lui, traite du phénomène sous un angle différent dans son article «The Paradox of Family Medicine»4. Il décrit comment, dans des études définissant la qualité des soins par leur conformité aux lignes directrices pour une maladie spécifique, les médecins d’autres spécialités surpassent de manière assez constante les médecins de famille. Cependant, dans les études où l’on définit la qualité des soins en fonction des résultats de santé, les médecins de famille obtiennent les mêmes résultats que leurs confrères d’autres spécialités, à moindre coût; d’où le fameux paradoxe.

Le fait d’offrir des soins globaux axés sur la personne dans son ensemble, en intégrant plusieurs déterminants sociaux de la santé, les aspects de santé mentale, voire pour certains la dimension spirituelle, donnerait peut­être l’avantage à la médecine de famille sur les approches dites «disease specific».

D’autres facteurs pourraient expliquer le phénomène. Bazemore et collab. démontrent que les médecins de famille ayant les plus hautes notes de soins complets, globaux et continus («comprehensiveness»), définis ici comme un champ de pratique plus large, par exemple, le fait d’inclure de la prise en charge au bureau et de l’urgence, génèrent moins de coûts pour le système et moins d’hospitalisations5. Un médecin de famille qui doit prendre en charge la même population tant en clinique qu’à l’hôpital comprendra rapidement qu’il a intérêt à garder son patient stable en externe, et apprendra comment le faire, afin d’éviter de le retrouver à l’urgence!

Cette étude est d’autant plus importante dans le contexte des discussions actuelles entourant les Plans d’effectifs médicaux (PEM). Dans une vision globale de l’organisation des soins de santé, il serait nettement plus avantageux de former plus de médecins de famille que de médecins d’autres spécialités tout en soutenant les premiers pour les aider à maintenir un champ de pratique plus élargi.

La relation patient­médecin, la pierre angulaire

La continuité des soins semble être un autre élément clé; c’est d’ailleurs la raison pour laquelle le CMFC en a fait un pilier. Hollander et collab. ont analysé cette question en mesurant l’attachement d’un patient à une pratique. Leur mesure correspond à la notion d’assiduité dans notre nouveau jargon politique. Dans leur première étude, qui date de 2009, ils ont démontré que l’attachement est associé, encore une fois, à une diminution des coûts et des hospitalisations pour les patients atteints de diabète ou d’insuffisance cardiaque6. En 2014, ils ont étendu leur étude à huit maladies chroniques pour en arriver aux mêmes résultats en ce qui a trait aux coûts7.

Quels sont les vecteurs les plus importants pour expliquer les effets de l’assiduité sur les hospitalisations et les coûts? La notion de coordination est nécessairement centrale, mais de manière plus marquante, il est fort probable que la relation médecin­patient soit la pierre angulaire. C’est probablement cette connaissance, cette confiance mutuelle qui module la précision de nos diagnostics, l’adhésion au traitement et peut­être notre tolérance au risque. Démontrer la valeur de cette relation, sa nature, son poids, son rôle, sa force, son sens demeure cependant un exercice complexe qui sera forcément imparfait.

Lorsqu’on s’intéresse à l’excellence des soins prodigués aux patients et à la valeur offerte par une spécialité, il est sage d’explorer la littérature qui l’étudie. Il ne fait nul doute que la médecine de famille apporte une valeur ajoutée à la santé de la population qu’il serait dommage de perdre de vue par simple couverture médiatique négative. Le modèle du CMF est un modèle qui a fait ses preuves. Soutenons nos équipes et nos médecins afin qu’ils puissent en inspirer leur pratique et ainsi offrir les meilleurs soins à la population.