par Dre Sarah Cook et Dr Ewan Affleck

Yellowknife, capitale des Territoires-du-Nord-Ouest, accueille une population multiethnique de 22 000 personnes. Par le passé, quatre cliniques privées distinctes assuraient la prestation des services de soins primaires aux patients. Pour les résidents de Yellowknife, les obstacles à l’accès aux soins primaires étaient pratiquement les mêmes que partout ailleurs au pays : temps d’attente excessifs, accès limité aux médecins de famille, lacunes dans la continuité des soins, possibilités de service restreintes après les heures normales et systèmes informatiques fragmentés.

Un projet de réorganisation des services de soins primaires offerts par les cliniques de Yellowknife a été lancé en 2012. Les services ont été regroupés dans deux cliniques distinctes censées offrir un service unifié à partir d’un unique système de dossiers médicaux électroniques (DMÉ). Alors que la première tâche du comité de travail – qui consistait à documenter les lacunes au plan des services – était assez simple, mettre en place une approche cohérente pour s’attaquer à ces carences s’est avéré plus compliqué que prévu. Même si l’objectif était de mettre en place un moyen de mesurer avec précision l’amélioration des services de soins primaires au fil du temps, les cliniques ne disposaient pas d’outils quantitatifs applicables au processus de réforme. Le comité a donc décidé que le modèle du Centre de médecine de famille (CMF) du Collège des médecins de famille du Canada pourrait non seulement servir de modèle pour l’amélioration des services, mais qu’il pourrait également être converti en outil d’évaluation du fonctionnement des services offerts par les cliniques de soins de santé primaires de Yellowknife.

Les dix buts qu’un bureau ou une clinique doit se fixer pour devenir un CMF sont avant tout un modèle à utiliser en continu pour l’évaluation de la pratique et les initiatives d’amélioration de la qualité. À chacun de ces buts sont associées des recommandations qui décrivent une approche cohérente pour établir des soins de santé primaires de grande qualité, efficaces et centrés sur le patient. Ces recommandations ont été adaptées au contexte des cliniques de soins primaires de Yellowknife et ont servi de directives fondamentales pour la réforme des services.

À l’aide d’un système de notation (voir le barème de notation repère au Tableau 1 ci-après), on a évalué la performance des cliniques de soins primaires de Yellowknife en déterminant la fréquence à laquelle elles atteignaient chacune des recommandations du projet. Cette notation a été utilisée pour évaluer l’état actuel du fonctionnement des cliniques ainsi que le projet au fil du temps. Les cliniques de soins primaires de Yellowknife ont obtenu un score initial de 39 %.

Des interventions de projet ont ensuite été établies pour chacune des recommandations du CMF. Une fois la notation repère terminée, on a utilisé des cycles plan-exécution-étude-action pour la mise en œuvre sérielle et itérative des interventions de projet. Au nombre des premiers succès obtenus (le projet est en cours), il faut souligner la création de groupes de fournisseurs, l’implantation de soins en équipe cohérents, l’élaboration d’une analytique des services et l’intégration de coordonnateurs au sein des équipes. Basée sur le barème de notation, l’évaluation subséquente du fonctionnement des cliniques a démontré une amélioration substantielle des services, avec un score global de 52 % en avril 2015 et de 69 % en avril 2016.

Lors de l’exercice d’évaluation initial en 2013, le score obtenu pour la recommandation de veiller à ce que chaque patient ait son propre médecin de famille était de 20 %. L’intervention choisie pour régler ce problème a été l’inscription de patients. Au départ, le nombre de patients inscrits auprès d’un médecin de famille a été fixé à 1200 par médecin de famille équivalent temps plein, ce qui correspondait grosso modo aux moyennes dans les milieux de pratique similaires. L’inscription des patients a suivi un processus défini. Le score obtenu pour l’inscription des patients s’est amélioré et atteignait 60 % en 2015. Depuis, en nous basant sur la capacité réelle, nous avons fait passer à 1375 le nombre de patients inscrits, et nous nous attendons à des scores encore meilleurs pour cette mesure lors du prochain exercice d’évaluation. Le nombre de patients attribués été calculé à l’aide de la formule suivante : Capacité d’inscription de patients = (nombre de consultations du fournisseur par jour X nombre de jours travaillés par le fournisseur par année)/Nombre moyen de consultations par patient par année.

Nous prévoyons maintenant augmenter graduellement le nombre de patients inscrits afin que chaque résident de Yellowknife soit inscrit sur la liste d’un médecin, tout en maintenant les ressources en fournisseurs approximativement à leur niveau actuel. À cette fin, un certain nombre d’innovations seront nécessaires pour :

  • Faire diminuer le nombre de consultations par année en :
    • améliorant la continuité
    • diminuant le taux de reconsultation
    • éliminant les visites non nécessaires (p. ex. pour obtenir un certificat de maladie, un renouvellement de prescription)
  • Faire augmenter le nombre de consultations par jour en :
    • explorant des solutions de remplacement aux consultations traditionnelles (p. ex. messagerie, suivi téléphonique)
    • augmentant les responsabilités des membres de l’équipe par l’élargissement de leur champ d’activité
    • réduisant le taux de désistement

Les listes de patients font que l’accent est mis sur la prestation des soins à une population et l’amélioration de sa santé plutôt que sur les consultations individuelles. Elles facilitent également l’utilisation de l’analyse des données pour gérer de façon proactive la santé des patients qui y sont inscrits. Des projets d’analytique sont en cours pour les populations souffrant de diabète et de maladies rénales impliquant la création de registres et l’instauration d’alertes dans le système de DMÉ pour nous assurer que ces populations reçoivent les meilleurs soins possible.

La prestation de soins en équipe, qui est l’un des buts du CMF, a suscité d’importants changements dans un autre aspect de la pratique. Des équipes composées de médecins, d’infirmières praticiennes, d’infirmières auxiliaires autorisées et d’assistants cliniques ont été formées. On a confié aux infirmières praticiennes la responsabilité d’équilibrer la charge de travail au sein des équipes; même si elles n’étaient pas elles-mêmes responsables d’une liste de patients, elles ont contribué à faire augmenter le nombre global de consultations par jour avec les professionnels de la santé. Le score obtenu à l’évaluation pour la prestation des soins en équipe est passé de 28 % en 2013 à 57 % en 2015.

Nous continuons à parfaire notre CMF, mais l’accès aux services, la continuité des soins et la mise sur pied d’équipes hautement performantes ne vont toujours pas sans difficulté; cependant, nous sommes convaincus d’avoir entrepris un cheminement qui améliore les soins centrés sur le patient et la qualité des soins que nous dispensons aux résidents de Yellowknife.

 

 

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